Titolazione CPAP: perché è un passaggio clinico e non solo tecnico

Il contesto clinico e il suo ruolo nella titolazione CPAP nel trattamento delle OSAS

La CPAP è un dispositivo che genera un flusso continuo di aria ambiente a pressione positiva, erogato attraverso un circuito e un’interfaccia nasale o oro-nasale. Tale sistema si comporta come uno “splint pneumatico” che consente di tenere aperte le vie aeree durante il riposo.  La pressione utilizzata dal dispositivo dipende dalla titolazione CPAP prescritta dal medico e differente per ogni paziente. In questo modo, non solo si riesce a ridurre il numero delle apnee, ma si favorisce una maggiore stabilità respiratoria durante le diverse fasi del sonno, limitando la frammentazione del riposo.

Quando la CPAP rappresenta il trattamento di elezione

Le linee guida raccomandano la CPAP come trattamento di prima scelta nei pazienti con OSAS moderata o severa documentata mediante polisonnografia o monitoraggio cardiorespiratorio, soprattutto in presenza di sintomi clinicamente rilevanti. Tra questi si possono citare:

• Sonnolenza diurna che rende difficoltoso il lavoro e la vita sociale
• Deficit di attenzione e concentrazione
• Russamento abituale associato a episodi di apnea osservati dal partner o documentati mediante studio del sonno 
• Ipertensione arteriosa resistente
• Fibrillazione atriale recidivante
• Scompenso cardiaco.

L’obiettivo terapeutico della CPAP non consiste esclusivamente nella normalizzazione degli indici utilizzati per valutare la gravità o meno della patologia, come l’Apnea-Hypopnea Index (AHI), ma prevede anche il miglioramento della qualità del sonno, della funzione neurocognitiva, della vigilanza diurna e della prognosi cardiovascolare a lungo termine.

L’importanza della titolazione CPAP

Il fabbisogno pressorio erogato dalla CPAP non è standard ma varia sensibilmente da paziente a paziente. Le caratteristiche anatomiche delle alte vie aeree, il grado di obesità, la distribuzione del tessuto adiposo, la posizione corporea durante il riposo, la maggiore instabilità respiratoria del sonno REM e la presenza di patologie concomitanti influenzano la pressione necessaria per mantenere aperto il tratto faringeo. Una pressione insufficiente non corregge apnee, ipopnee e russamento, mentre una pressione eccessiva può determinare discomfort, perdite dalla maschera, aerofagia, disturbi del sonno e riduzione dell’aderenza terapeutica. La titolazione rappresenta quindi il momento in cui viene definito il miglior equilibrio tra efficacia respiratoria e tollerabilità della terapia.

Perché la prescrizione della CPAP non conclude il percorso diagnostico

A differenza di altre terapie, in questo caso la prescrizione della stessa non costituisce la conclusione del percorso assistenziale. Infatti dopo la prescrizione della CPAP prende inizio una fase altrettanto importante cioè la personalizzazione del dispositivo. Durante questo step è necessario verificare che la pressione impostata sia realmente efficace e se non lo è effettuare una titolazione CPAP.

La pressione ottimale deve controllare gli eventi respiratori in tutte le fasi del riposo:

• Durante il sonno NREM e REM
• In posizione supina e laterale
• In presenza delle fisiologiche variazioni del tono muscolare.

Una volta individuata per la CPAP la titolazione adeguata è importante sapere che questa non rimarrà sempre uguale nel tempo ma può modificarsi. I fattori che rendono necessario un cambiamento sono variazioni ponderali, avanzare dell’età, nuove patologie respiratorie o cardiovascolari, ecc. Per questo motivo la titolazione non dovrebbe essere considerata un evento unico e definitivo, ma parte integrante di un percorso dinamico di gestione della terapia. La necessità di rivalutare la titolazione dipende dall’evoluzione clinica, dai dati del dispositivo e dalla comparsa di nuovi fattori che possano modificare il fabbisogno pressorio.

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Quando sospettare che la titolazione CPAP non sia adeguata

Una non corretta titolazione CPAP è una delle principali cause di insuccesso della terapia. Infatti la persistenza della sintomatologia dopo la prescrizione dell’uso del dispositivo non dovrebbe essere interpretata automaticamente come una scarsa aderenza al trattamento. Anche pazienti che indossano regolarmente la CPAP possono:

• Presentare sintomi durante il sonno come russamento, pause respiratorie o frequenti risvegli, spesso notati dal partner.
• Lamentare disturbi che si manifestano durante la giornata. Tra questi si possono citare sonnolenza diurna, sonno non ristoratore, cefalea mattutina, difficoltà a concentrarsi o facile affaticabilità
• Notare nuovi discomfort ad esempio aerofagia, secchezza delle vie aeree o risvegli indotti dalla terapia

Per questo motivo in tali circostanze è bene effettuare una rivalutazione clinica accurata. In questi casi il medico analizzerà i dati forniti dalla CPAP, in particolare terrà conto di AHI residuo, ore di utilizzo, pressione erogata e perdite dall’interfaccia. Si ricorda che queste informazioni devono essere interpretate nel contesto clinico e, quando necessario, integrate con una rivalutazione specialistica o con un nuovo studio del sonno.

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Esami indicati per la titolazione CPAP

La titolazione CPAP può avvenire con differenti modalità che dovrebbero essere scelte esclusivamente in base alle caratteristiche cliniche del paziente e dalla complessità del quadro respiratorio. L’obiettivo è identificare la pressione terapeutica più appropriata, ovvero quella in grado di controllare gli eventi respiratori durante tutte le fasi del sonno, garantendo contemporaneamente una buona tollerabilità del trattamento. Le principali strategie attualmente disponibili comprendono la titolazione manuale mediante polisonnografia completa e la titolazione automatica tramite dispositivi AutoCPAP (APAP).

Polisonnografia con titolazione manuale: quando rappresenta la metodica di riferimento

La polisonnografia completa con titolazione manuale rappresentare la metodica di riferimento nei pazienti con OSAS complessa o quando esistono dubbi sulla corretta impostazione della terapia. Durante l’esame vengono monitorati simultaneamente i parametri neurofisiologici e respiratori, consentendo di valutare l’effetto delle diverse pressioni positive sull’intero sonno del paziente. La titolazione viene eseguita dal tecnico di neurofisiopatologia secondo protocolli standardizzati e sotto la responsabilità dello specialista in medicina del sonno, che interpreta i dati nel contesto clinico complessivo. Una titolazione efficace dovrebbe permettere di controllare gli eventi ostruttivi, il russamento, la limitazione del flusso inspiratorio e, quando possibile, anche i Respiratory Effort-Related Arousals (RERA), preservando al tempo stesso la fisiologica architettura del sonno.

Il monitoraggio dei segnali elettroencefalografici permette, inoltre, di verificare che il controllo degli eventi respiratori venga mantenuto sia durante il sonno NREM sia durante il sonno REM, oltre che in posizione supina, condizioni nelle quali la collassabilità delle vie aeree tende generalmente ad aumentare. La polisonnografia consente anche di riconoscere condizioni che potrebbero influenzare la strategia terapeutica, tra cui movimenti periodici degli arti, disturbi comportamentali del sonno REM, apnee centrali o sindromi da ipoventilazione, situazioni nelle quali la semplice regolazione della pressione potrebbe non essere sufficiente.

AutoCPAP: quando può essere appropriata

I dispositivi Auto-Adjusting Positive Airway Pressure detti anche Auto-CPAP o APAPutilizzano algoritmi che modificano automaticamente la pressione in risposta a variazioni del flusso respiratorio, russamento o comparsa di eventi ostruttivi. In questo caso la titolazione CPAP avviene in maniera automatica. È bene ricordare, però che l’uso dell’APAP è indicato in pazienti con OSAS non complicata all’inizio di questo tipo di terapia o, in alcuni casi, per stimare il fabbisogno pressorio prima dell’impostazione di una CPAP a pressione fissa. È tuttavia importante ricordare che gli algoritmi dei diversi dispositivi non sono sovrapponibili e che il valore pressorio suggerito dall’APAP dovrebbe essere interpretato nell’ambito della valutazione clinica complessiva. La regolazione automatica della pressione non sostituisce infatti il giudizio dello specialista né elimina la necessità di un adeguato follow-up.

L’APAP richiede particolare cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca, broncopneumopatia cronica ostruttiva, sindrome obesità-ipoventilazione, patologie neuromuscolari, insufficienza respiratoria cronica o sospetto di prevalenti eventi respiratori centrali. In questi casi una titolazione polisonnografica completa permette generalmente una caratterizzazione più accurata del disturbo respiratorio.

Il ruolo del telemonitoraggio nel follow-up CPAP

L’evoluzione tecnologica degli ultimi anni ha reso il telemonitoraggio uno strumento sempre più importante nella gestione dei pazienti in trattamento con CPAP. I dispositivi di ultima generazione consentono, infatti, di trasmettere automaticamente informazioni relative a:

• Ore di utilizzo
• AHI residuo
• Valori pressori
• Perdite dalla maschera
• Altri parametri utili per valutare l’efficacia della terapia.

Ciò consente di individuare tempestivamente possibili criticità correlate alla pressione impostata, alle perdite o all’aderenza e capire se il problema sia legato a una titolazione CPAP, a perdite eccessive dall’interfaccia, a un controllo incompleto degli eventi respiratori, ecc. In tal modo si possono facilitare interventi tempestivi prima che il paziente abbandoni il trattamento. È comunque importante sottolineare che nessun parametro registrato automaticamente può sostituire la valutazione clinica. I dati provenienti dal dispositivo rappresentano uno strumento di supporto al follow-up, ma devono essere interpretati alla luce della sintomatologia riferita dal paziente, dell’esame obiettivo e dell’eventuale necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici.

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Anche il comfort e la corretta gestione quotidiana contribuiscono alla continuità della terapia CPAP

Consulta i supporti disponibili

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Errori frequenti nella gestione della titolazione CPAP

Pur rappresentando un parametro importantissimo per la corretta terapia, la titolazione CPAP non può prescindere da un monitoraggio clinico continuo e da un’interpretazione appropriata dei dati disponibili. Di seguito alcuni degli errori più frequenti che possono compromettere il controllo dell’OSAS e ridurre l’aderenza terapeutica.

Basare la valutazione esclusivamente sull’AHI residuo

I moderni CPAP calcolano automaticamente l’AHI residuo, parametro estremamente utile nel follow-up. Tuttavia, questo valore deriva dagli algoritmi proprietari del dispositivo e non corrisponde necessariamente ai criteri di scoring utilizzati durante una polisonnografia. Un AHI residuo apparentemente soddisfacente non esclude la presenza di limitazione del flusso inspiratorio, RERA (Respiratory Effort Related Arousal), frammentazione del sonno o altre condizioni responsabili della persistenza della sintomatologia. La valutazione dell’efficacia della terapia dovrebbe quindi integrare sempre dati oggettivi e quadro clinico.

Trascurare le perdite dell’interfaccia

Dopo una non corretta titolazione CPAP le perdite dalla maschera rappresentano una delle principali cause di inefficacia di questa terapia. Un leak importante può compromettere l’efficacia terapeutica, alterare il rilevamento degli eventi respiratori da parte del dispositivo e ridurre il comfort. La scelta della maschera, la verifica della misura, il corretto posizionamento e la rivalutazione periodica dell’interfaccia dovrebbero essere considerati parte integrante della titolazione e del follow-up.

Attribuire ogni sintomo residuo a una pressione non adeguata

La persistenza della sonnolenza diurna non implica necessariamente un’insufficiente efficacia della CPAP. Nei pazienti con sintomi persistenti è opportuno considerare altre possibili cause, quali insonnia cronica, sindrome delle gambe senza riposo, movimenti periodici degli arti, deprivazione cronica di sonno, disturbi depressivi, effetti collaterali farmacologici o ipersonnie centrali. Una rivalutazione globale del paziente consente di evitare modifiche inappropriate della pressione terapeutica e di identificare eventuali condizioni concomitanti che richiedono un trattamento specifico.

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Quando inviare il paziente a un centro di medicina del sonno

La gestione dell’OSAS non si conclude con la diagnosi né con l’avvio della terapia ventilatoria. La necessità di rivalutare il paziente deve essere presa in considerazione ogni volta che il quadro clinico e i dati di monitoraggio suggeriscono un controllo non ottimale della malattia o una ridotta efficacia del trattamento.

Un approfondimento presso un centro di medicina del sonno è particolarmente indicato quando persistono sintomi suggestivi di OSAS nonostante una buona titolazione CPAP e aderenza alla terapia. È inoltre opportuno rivalutare il paziente quando il download dei dati della CPAP evidenzia un AHI residuo persistentemente elevato, perdite importanti dall’interfaccia, ridotta aderenza o variazioni significative della pressione necessaria per controllare gli eventi respiratori.

Condizioni che possono richiedere un nuovo inquadramento specialistico

Un nuovo inquadramento specialistico è consigliabile anche in presenza di:

• Comparsa di apnee centrali durante il trattamento
• Patologie neuromuscolari o respiratorie croniche associate
• Importanti variazioni ponderali
• Interventi chirurgici a livello delle vie aeree superiori o chirurgia bariatrica
• Difficoltà persistenti nell’adattamento alla terapia.

In queste situazioni può essere indicata una nuova polisonnografia, una rivalutazione della pressione terapeutica o, in casi selezionati, la considerazione di modalità ventilatorie differenti dalla CPAP convenzionale. L’obiettivo di una rivalutazione non è modificare automaticamente la terapia, ma comprendere le cause della persistenza dei sintomi e individuare la strategia più appropriata per il singolo paziente.

Il follow-up: una componente essenziale della terapia con CPAP

L’efficacia di una terapia di ventilazione non invasiva non dipende esclusivamente dalla corretta pressione impostata al momento della titolazione CPAP, ma anche dalla capacità di mantenere nel tempo un controllo stabile degli eventi respiratori e una buona aderenza alla terapia. È importante ricordare che, sebbene nella letteratura scientifica la soglia di almeno quattro ore di utilizzo per notte sia frequentemente impiegata per definire una compliance minima negli studi clinici, l’obiettivo assistenziale dovrebbe essere quello di utilizzare la CPAP per l’intera durata del sonno, massimizzandone i benefici. Il follow-up rappresenta, inoltre, un’occasione per verificare il corretto adattamento all’interfaccia, affrontare eventuali problemi di comfort, rafforzare l’educazione terapeutica e identificare precocemente situazioni che richiedano ulteriori approfondimenti diagnostici.

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Il ruolo di Sonnocare nel percorso diagnostico terapeutico

La gestione dei disturbi respiratori del sonno richiede un approccio multidisciplinare che integri competenze cliniche, diagnostiche e terapeutiche. Sonnocare supporta medici e specialisti nell’inquadramento dei disturbi del sonno, attraverso valutazione clinica, polisonnografia domiciliare, polisonnografia completa e percorsi terapeutici personalizzati.

L’obiettivo è individuare l’iter più appropriato per ciascun paziente, dalla fase diagnostica alla definizione della strategia terapeutica, fino al monitoraggio dell’efficacia della CPAP e all’eventuale rivalutazione della pressione terapeutica quando il quadro clinico lo renda necessario. La collaborazione con il medico di medicina generale o con specialisti di altri ambiti rappresenta un elemento centrale del percorso assistenziale, favorendo una gestione condivisa del paziente e una continuità di cura basata sulle evidenze scientifiche e sulle esigenze individuali.

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Domande frequenti titolazione CPAP

La titolazione CPAP è sempre necessaria?

La titolazione è finalizzata a individuare la pressione terapeutica più appropriata per il singolo paziente quindi potrebbe essere utile all’inizio della terapia e anche periodicamente quando il controllo terapeutico non risulta adeguato.

Qual è la differenza tra CPAP e APAP?

La CPAP eroga una pressione positiva costante durante tutta la notte, mentre l’APAP modifica automaticamente la pressione entro un intervallo prestabilito sulla base degli eventi respiratori rilevati dal dispositivo. Entrambe le modalità possono essere appropriate, ma la scelta dipende dalle caratteristiche cliniche del paziente e dalle indicazioni dello specialista.

Dopo quanto tempo è opportuno rivalutare la terapia con CPAP?

Non esiste un intervallo valido per tutti i pazienti. La frequenza dei controlli dipende dalla gravità dell’OSAS, dalla presenza di comorbidità, dall’aderenza al trattamento e dall’evoluzione clinica. Una rivalutazione è consigliata ogni volta che persistono sintomi, si osservano variazioni significative del peso corporeo o i dati del dispositivo suggeriscono una riduzione dell’efficacia terapeutica.

La CPAP cura definitivamente l’OSAS?

La CPAP non elimina la causa anatomica del collasso delle vie aeree superiori, ma ne controlla gli effetti funzionali durante il sonno, mantenendo pervie le vie respiratorie finché il dispositivo viene utilizzato. Per questo motivo l’efficacia della terapia dipende dalla continuità del trattamento e da un adeguato follow-up.

Quando è indicata una nuova polisonnografia durante il trattamento con CPAP?

Una nuova polisonnografia può essere indicata quando persistono sintomi nonostante una buona aderenza alla CPAP, in presenza di AHI residuo elevato, comparsa di apnee centrali, modificazioni cliniche rilevanti o quando sia necessario rivalutare la pressione terapeutica sulla base dell’evoluzione del quadro clinico.

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Fonti e riferimenti

Sonnocare è un centro che si occupa di Medicina del Sonno specializzato nella cura dei disturbi del sonno. Il centro svolge attività ed esami per la diagnosi e la definizione dell’iter terapeutico delle principali patologie del sonno. Se ha bisogno di prenotare un esame scrivici o chiama direttamente la nostra segreteria al numero +39 081 3779573.          

dott.ssa Ginevra del Giudice
Pneumologo, Esperto in Disturbi del Sonno.

La Dott.ssa Ginevra Del Giudice è Medico Chirurgo, specialista in Pneumologia ed Esperta in Disturbi del Sonno AIMS (Associazione Italiana Medicina del Sonno) nonché Esperta in Disturbi Respiratori del Sonno AIPO-ITS. È iscritta nel Registro Nazionale degli Esperti in Disturbi Respiratori del Sonno AIPO-ITS ed in quello degli Esperti in Disturbi del Sonno AIMS.

Ha conseguito il Master Universitario di II livello in “Pneumologia interventistica” presso Università Politecnica delle Marche. Dottore di ricerca in “Medicina Interna e Immunologia Applicata”.
Membro ERS (European Respiratory Society), AIPO e AIMS.

È autore di diverse pubblicazioni scientifiche per riviste nazionali ed internazionali. ​​