Non riesco a dormire con la CPAP: è normale all’inizio?

Perché può essere difficile dormire con la CPAP all’inizio?

La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è uno dei principali trattamenti dell’apnea ostruttiva del sonno. Attraverso una maschera, il dispositivo mantiene una pressione positiva nelle vie aeree durante il sonno, contribuendo a impedirne il collasso.

Dal punto di vista del paziente, però, iniziare la terapia significa introdurre diversi elementi nuovi nel momento in cui normalmente ci si prepara ad addormentarsi:

• • una maschera appoggiata sul viso;
  • fasce di fissaggio intorno alla testa;
  • un tubo collegato al dispositivo;
  • un flusso d’aria pressurizzato;
  • una diversa sensazione durante inspirazione ed espirazione;
  • il rumore prodotto dal dispositivo e dal flusso d’aria.

Per alcune persone queste modificazioni vengono tollerate rapidamente. Per altre è necessario un periodo di adattamento. Il problema non deve quindi essere interpretato immediatamente come un’impossibilità a utilizzare la CPAP. È invece necessario distinguere una fisiologica fase di adattamento da un problema tecnico o clinico che rende la terapia meno tollerabile.

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La sensazione di non riuscire a respirare con la CPAP

Una delle difficoltà riferite più frequentemente nelle prime fasi è la sensazione che la respirazione sia diventata innaturale.

Alcuni pazienti descrivono: “Sento troppa aria.” Altri, al contrario: “Mi sembra che l’aria non sia sufficiente.” Altri ancora percepiscono soprattutto difficoltà durante l’espirazione. Queste sensazioni non devono essere utilizzate autonomamente per stabilire se la pressione prescritta sia troppo alta o troppo bassa. La pressione della CPAP ha infatti una funzione terapeutica precisa: deve essere sufficiente a mantenere aperte le vie aeree durante il sonno. Per questo motivo non è opportuno modificare autonomamente i parametri terapeutici del dispositivo.

In alcuni apparecchi sono disponibili funzioni che modificano progressivamente o temporaneamente l’erogazione della pressione, come la funzione ramp o sistemi di riduzione della pressione durante l’espirazione. Queste tecnologie possono migliorare il comfort in alcuni pazienti, ma non rappresentano una soluzione universale e devono essere utilizzate nell’ambito della corretta impostazione della terapia.

Se la sensazione di difficoltà respiratoria persiste, è preferibile verificare il trattamento con il professionista o il centro che segue la terapia.

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Quando il problema è la maschera

Molte difficoltà attribuite genericamente alla “CPAP” dipendono in realtà dall’interfaccia, cioè dalla maschera attraverso la quale viene erogata la pressione positiva.

Esistono differenti tipologie di interfaccia:

• • maschere nasali;
  • cuscinetti o olive nasali;
  • maschere oro-nasali.

Non esiste necessariamente una maschera migliore per tutti. La scelta deve considerare anatomia del volto, respirazione nasale, eventuali perdite dalla bocca, posizione durante il sonno e tollerabilità individuale. Una maschera poco adatta può determinare pressione eccessiva sul viso, irritazioni cutanee, sensazione di costrizione, perdite d’aria e ripetuti risvegli. Stringere sempre di più le cinghie non è necessariamente la soluzione: una tensione eccessiva può aumentare il disagio senza risolvere correttamente la causa della perdita.

Nei pazienti che avvertono una marcata sensazione di costrizione o claustrofobia può inoltre essere utile valutare un’interfaccia differente e, in casi selezionati, un percorso graduale di desensibilizzazione.

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Anche il comfort e la corretta gestione quotidiana contribuiscono alla continuità della terapia CPAP

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Perdite d’aria e risvegli durante la notte

Le perdite involontarie rappresentano uno dei problemi più comuni durante la terapia. L’aria può fuoriuscire dai bordi della maschera oppure, utilizzando determinate interfacce, dalla bocca. Le conseguenze possono essere diverse:

• • rumore;
  • getti d’aria verso gli occhi;
  • secchezza;
  • necessità di riposizionare continuamente la maschera;
  • frammentazione del sonno;
  • fastidio anche per chi dorme accanto al paziente.

Le perdite possono quindi trasformarsi in una causa indiretta di difficoltà ad addormentarsi o di frequenti risvegli. La letteratura clinica riconosce infatti una relazione tra perdite, irritazione oculare, secchezza orale, congestione nasale e frammentazione del sonno.

Quando il problema è frequente non è sufficiente concludere che “non si tollera la CPAP”: è necessario verificare tipo, misura e posizionamento della maschera, oltre ai dati registrati dal dispositivo.

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Naso chiuso, bocca secca e fastidio delle vie respiratorie

Durante la terapia possono comparire:

• • secchezza nasale;
  • congestione;
  • rinorrea;
  • secchezza della bocca o della gola.

Questi sintomi possono rendere più difficile mantenere la maschera durante tutta la notte. L’umidificazione può contribuire a ridurre alcuni disturbi nasali e migliorare il comfort respiratorio, anche se non determina necessariamente un aumento dell’aderenza alla terapia in tutti i pazienti. Anche in questo caso è importante ricercare la causa. Una bocca molto secca al risveglio, ad esempio, può essere associata anche a perdite d’aria dalla bocca. Una congestione nasale persistente può invece richiedere una valutazione specifica.

L’obiettivo non è semplicemente rendere la CPAP “più sopportabile”, ma assicurarsi che il trattamento sia efficace e contemporaneamente compatibile con un sonno sufficientemente continuo e confortevole.

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CPAP e difficoltà ad addormentarsi

Un’altra situazione è quella del paziente che indossa correttamente la maschera, non presenta particolari perdite e riesce a respirare, ma rimane sveglio a lungo senza riuscire ad addormentarsi. In alcuni casi l’attenzione si concentra eccessivamente sulla respirazione:

• • • “Sto respirando correttamente?”
    • “La pressione aumenterà?”
    • “La maschera si sposterà?”
    • “Riuscirò a dormire?”

La CPAP può così diventare involontariamente un elemento sul quale focalizzare l’attenzione nel momento dell’addormentamento. È inoltre importante ricordare che apnea ostruttiva del sonno e insonnia possono coesistere. Non tutte le difficoltà ad addormentarsi in un paziente con OSAS sono quindi necessariamente provocate dalla CPAP.

La letteratura specialistica descrive sia pazienti con insonnia associata all’apnea ostruttiva sia persone che, pur non avendo precedenti problemi di insonnia, sviluppano inizialmente difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno durante l’utilizzo della CPAP. Quando la difficoltà persiste, diventa pertanto importante distinguere un problema di adattamento alla terapia dalla presenza di un disturbo dell’insonnia che richiede una valutazione specifica. 

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Togliere involontariamente la maschera durante il sonno

Alcune persone riescono ad addormentarsi con la CPAP ma al mattino trovano la maschera sul letto senza ricordare di averla rimossa. Può accadere soprattutto nella fase iniziale, ma se il comportamento si ripete è utile cercarne la causa.

La rimozione può essere associata, ad esempio, a:

• • perdite d’aria;
  • fastidio dell’interfaccia;
  • congestione nasale;
  • sensazione spiacevole legata alla pressione;
  • frequenti risvegli.

In questi casi è particolarmente utile analizzare i dati registrati dal dispositivo, verificando durata dell’utilizzo, andamento delle perdite e controllo degli eventi respiratori residui. Il monitoraggio oggettivo della terapia permette infatti di ottenere informazioni che il semplice ricordo del paziente durante la mattina non può fornire.

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Come favorire l’adattamento alla CPAP

L’adattamento non dovrebbe consistere semplicemente nel tentare di “resistere” il maggior numero possibile di ore. È più utile procedere in modo strutturato.

Familiarizzare con la maschera

In alcune persone può essere utile indossare inizialmente la maschera per brevi periodi mentre si è ancora svegli, in una situazione tranquilla. L’obiettivo è ridurre progressivamente l’attenzione verso l’interfaccia e il flusso d’aria.

Controllare correttamente l’interfaccia

La maschera dovrebbe essere della misura adeguata, stabile e sufficientemente confortevole. Dolore, importanti segni cutanei o perdite persistenti non dovrebbero essere considerati una conseguenza inevitabile della terapia.

Gestire la secchezza

Quando indicato, una corretta umidificazione può migliorare il comfort delle vie respiratorie.

Non modificare autonomamente la pressione

La sensazione soggettiva di “troppa” o “poca” aria non permette di stabilire quale sia la pressione terapeuticamente corretta.

Eventuali modifiche devono essere valutate nell’ambito del percorso clinico.

Segnalare presto i problemi

Questo è probabilmente uno degli aspetti più importanti. Non è necessario aspettare settimane o mesi prima di riferire che la terapia non viene tollerata. La fase iniziale è particolarmente importante per l’aderenza futura: identificare precocemente maschera inadeguata, perdite, secchezza, problemi di pressione o difficoltà di addormentamento consente di intervenire prima che il paziente inizi progressivamente ad abbandonare la terapia.

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Quando è opportuno rivalutare la terapia

Una certa difficoltà iniziale può quindi verificarsi. Diverso è il caso in cui, nonostante i tentativi di adattamento:

• • non si riesca quasi mai ad addormentarsi con la CPAP;
  • la maschera venga sistematicamente rimossa;
  • siano presenti perdite importanti;
  • compaiano frequenti risvegli;
  • si avverta una persistente difficoltà respiratoria;
  • compaiano importanti irritazioni o dolore;
  • il sonno sembri significativamente peggiorato dall’inizio della terapia.

In queste situazioni è opportuno rivalutare il trattamento. La verifica può comprendere l’analisi della maschera e dell’interfaccia, dei dati di utilizzo, delle perdite, degli eventi respiratori residui e dei parametri impostati, oltre alla valutazione di eventuali disturbi del sonno concomitanti.  La soluzione non consiste necessariamente nel cambiare apparecchio o aumentare o diminuire la pressione. Prima è necessario identificare quale componente del trattamento sta determinando il problema.

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Il ruolo del follow-up nella terapia CPAP

La CPAP non dovrebbe essere considerata semplicemente un dispositivo consegnato al paziente. È una terapia per un disturbo respiratorio del sonno e, come tale, richiede una corretta impostazione e un monitoraggio nel tempo. I dispositivi moderni possono registrare numerose informazioni relative all’utilizzo della terapia. Questi dati permettono al professionista di valutare aspetti come utilizzo effettivo, perdite ed eventi respiratori residui. Il follow-up assume particolare importanza nelle prime settimane. Educazione del paziente, supporto, controlli programmati e interventi comportamentali possono contribuire a migliorare l’utilizzo della CPAP; anche le tecnologie di telemonitoraggio consentono oggi, in determinati percorsi assistenziali, di individuare precocemente alcuni problemi della terapia. In Sonnocare la gestione della terapia per le apnee ostruttive del sonno viene inserita all’interno di un percorso che può comprendere valutazione specialistica, titolazione della CPAP, verifica dell’adattamento e monitoraggio della terapia nel tempo.

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É normale non riuscire a dormire con la CPAP all’inizio?

Può succedere, soprattutto durante le prime notti. La CPAP introduce nuove sensazioni proprio nel momento in cui l’organismo deve passare dalla veglia al sonno e alcune persone necessitano di un periodo di adattamento. Ma c’è una distinzione importante. Adattarsi alla CPAP non significa sopportare indefinitamente una terapia scomoda. Se il problema continua, è necessario comprenderne la causa. Maschera, perdite, congestione nasale, secchezza, pressione, claustrofobia, insonnia concomitante o impostazioni non adeguatamente tollerate possono richiedere interventi differenti. Per questo motivo una difficoltà iniziale non dovrebbe portare automaticamente all’abbandono della terapia, ma nemmeno essere ignorata.

Il percorso corretto consiste nel valutare il problema, intervenire sulla sua causa e verificare nel tempo efficacia e aderenza al trattamento.

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Domande frequenti

Quanto tempo serve per abituarsi alla CPAP?

Non esiste un periodo identico per tutti. Alcune persone si adattano rapidamente, altre richiedono più tempo. Più che stabilire un numero preciso di giorni è importante verificare che le difficoltà iniziali tendano progressivamente a ridursi.

È normale svegliarsi spesso durante le prime notti?

Può accadere perché maschera, pressione e flusso d’aria rappresentano nuovi stimoli. Se però i risvegli rimangono frequenti è opportuno verificare la presenza di perdite, problemi dell’interfaccia, secchezza o altre cause di frammentazione del sonno.

Posso abbassare la pressione se non riesco a dormire?

Non è consigliabile modificare autonomamente la pressione terapeutica. Una pressione più confortevole non è necessariamente una pressione efficace nel controllo degli eventi respiratori. Il problema deve essere valutato nel contesto della terapia prescritta.

Perché mi sembra difficile espirare?

Alcuni pazienti percepiscono maggiormente la pressione soprattutto durante l’espirazione. Determinati dispositivi dispongono di funzioni specifiche per migliorare il comfort, ma l’indicazione e le impostazioni devono essere valutate in relazione alla terapia.

Se la maschera perde devo stringerla di più?

Non necessariamente. Una perdita può dipendere dalla misura, dal modello, dalla posizione della maschera o dai movimenti durante il sonno. Stringere eccessivamente le cinghie può aumentare pressione e irritazione cutanea senza risolvere il problema.

Perché al mattino trovo la maschera tolta?

La rimozione inconsapevole durante il sonno può verificarsi e può essere associata a disagio, perdite, congestione o problemi di tolleranza. Se accade frequentemente è utile analizzare i dati registrati dal dispositivo e verificare la terapia.

L’umidificatore può aiutare?

Può ridurre alcuni sintomi, in particolare secchezza e disturbi nasali, migliorando il comfort in determinati pazienti. Non risolve però tutte le cause di scarsa tolleranza alla CPAP.

Posso usare un farmaco per dormire mentre utilizzo la CPAP?

L’assunzione autonoma di farmaci ipnotici non è una strategia per “abituarsi” alla CPAP. In presenza di insonnia significativa deve essere valutata la causa e l’eventuale trattamento deve essere stabilito dal medico. Le evidenze sull’impiego di ipnotici per migliorare l’aderenza alla CPAP non sono uniformi.

Se proprio non riesco a tollerare la CPAP devo interromperla?

Una difficoltà persistente richiede prima di tutto una rivalutazione. In molti casi è possibile identificare un problema correggibile relativo a maschera, perdite, umidificazione, pressione o presenza di altri disturbi del sonno. La decisione di modificare o interrompere un trattamento prescritto deve essere discussa con il medico.

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Fonti e riferimenti

Bonsignore MR, Randerath W, Schiza SE, Simonds AK, eds. ERS Handbook of Respiratory Sleep Medicine, 2nd Edition. European Respiratory Society, 2023. Capitoli dedicati agli effetti collaterali della CPAP, all’aderenza e al monitoraggio della terapia. [ERS]  

Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2019;15(2):335-343. [PubMed]  

Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Positive Airway Pressure: Systematic Review, Meta-Analysis and GRADE Assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2019;15(2):301-334. [PubMed]  

Kennedy B, Lasserson TJ, Wozniak DR, Smith I. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;12:CD003531. [PubMed]  

Askland K, Wright L, Wozniak DR, Emmanuel T, Caston J, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;4:CD007736. [PubMed] 

Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità informative e divulgative e non sostituiscono la valutazione medica. La terapia CPAP e le relative impostazioni devono essere gestite secondo indicazione clinica e sulla base delle caratteristiche del singolo paziente.

dott.ssa Ginevra del Giudice
Pneumologo, Esperto in Disturbi del Sonno.

La Dott.ssa Ginevra Del Giudice è Medico Chirurgo, specialista in Pneumologia ed Esperta in Disturbi del Sonno AIMS (Associazione Italiana Medicina del Sonno) nonché Esperta in Disturbi Respiratori del Sonno AIPO-ITS. È iscritta nel Registro Nazionale degli Esperti in Disturbi Respiratori del Sonno AIPO-ITS ed in quello degli Esperti in Disturbi del Sonno AIMS.

Ha conseguito il Master Universitario di II livello in “Pneumologia interventistica” presso Università Politecnica delle Marche. Dottore di ricerca in “Medicina Interna e Immunologia Applicata”.
Membro ERS (European Respiratory Society), AIPO e AIMS.

È autore di diverse pubblicazioni scientifiche per riviste nazionali ed internazionali. ​​