Intervento bariatrico e apnee notturne: l’importanza del test del sonno per pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia bariatrica

Apnea ostruttiva del sonno e obesità: fattori di rischio e correlazione

Oggi l’obesità è uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale. È caratterizzata da un aumento abnorme del peso corporeo dovuto a eccessiva formazione di adipe. In genere, è dovuta a eccessi alimentari perpetrati nel tempo ma può essere favorita anche da fattori genetici, squilibri endocrini o dall’uso di particolari farmaci (come la terapia cortisonica protratta).

L’obesità è anche causa di insufficienza respiratoria che si verifica principalmente durante il sonno. Proprio durante il sonno i soggetti obesi riesco con maggiore difficoltà ad eliminare adeguatamente l’anidride carbonica prodotta ed accumulatasi nel nostro organismo. 

Oltre ai disturbi legati all’aumento di peso e del grasso corporeo, l’obesità è associata a molte malattie croniche spesso mortali, come ipertensione, diabete e apnee ostruttive del sonno. 

L’apnea ostruttiva del sonno è caratterizzata da episodi successivi di cessazione o diminuzione del flusso d’aria respiratorio. È il disturbo del sonno più comune nelle popolazioni occidentali. È ormai noto che le OSAS sono strettamente legate all’obesità, poiché la loro incidenza aumenta con l’aumentare dell’indice della massa corporea, il BMI. Le alterazioni della dieta già in età pediatrica possono favorire, negli anni, lo sviluppo dell’OSA.

L’apnea ostruttiva del sonno induce ipoventilazione alveolare e insufficienza respiratoria e, quindi, contribuisce anche allo sviluppo dell’ipertensione polmonare e del cuore polmonare. 

Altri rischi a cui va incontro chi soffre di apnee ostruttive del sonno includono la morte prematura, morte improvvisa per cause cardiache e incidenti stradali. 

Le apnee ostruttive del sonno aumentano la probabilità di eventi avversi nel periodo post-operatorio, per cui la diagnosi e il trattamento di questa condizione costituisce parte integrante delle attività di work-up preoperatorio dei pazienti obesi sottoposti a chirurgia bariatrica.

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Cos’è la chirurgia bariatrica

I pazienti che soffrono di grave obesità e che non riescono a perdere peso con una dieta specifica associata a farmaci ed esercizio fisico, con presenza di altre patologie quali diabete, malattie cardiache e ipertensione arteriosa, possono sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica.

In Italia vengono praticati quattro tipi di interventi: il bendaggio gastrico regolabile, il Roux-en-Y bypass gastrico, la diversione biliopancreatica con switch duodenale e la gastrectomia a manica verticale. 

• Il bendaggio gastrico regolabile (AGB) è un intervento che consiste nell’inserire una fascia elastica di silicone intorno alla parte superiore dello stomaco. In questo modo si viene a creare una tasca gastrica, regolabile in base alle esigenze del paziente attraverso un catetere. Tale bendaggio consente di avvertire prima il senso di sazietà, favorendo la perdita di peso. L’intervento viene effettuato in laparoscopia ed è reversibile.
• Il roux-en-Y bypass gastrico (RYGB) è un intervento misto, che limita sia l’assunzione che l’assorbimento di cibo. Attraverso una resezione chirurgica, lo stomaco viene ridotto a una tasca, che viene collegata direttamente all’intestino tenue mediante un’ansa digiunale. Questo consente di escludere dal processo digestivo gli organi deputati all’assorbimento (parte dello stomaco, duodeno e vie biliari).
• La diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS) o Switch duodenale è un intervento mirato a eliminare una parte dello stomaco. Con questo intervento viene creata un’anastomosi, un nuovo canale alimentare, tra la cavità gastrica residua ed un tratto dell’intestino tenue. Contemporaneamente, viene modificata la funzionalità di bile, succo pancreatico e succhi enterici.
• La gastrectomia verticale parziale (VSG) viene praticata alle persone gravemente obese e consiste nella resezione dello stomaco di circa l’80/90%. Tale intervento induce un senso di sazietà precoce e conduce a una perdita di peso di circa il 60%.

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Come l’intervento bariatrico influisce positivamente sulle apnee notturne

La chirurgia bariatrica serve a ridurre il rischio di morte associato all’obesità. Alcuni interventi di gastrectomia verticale hanno dimostrato un impatto positivo sulle apnee notturne, con casi di remissione totale dei sintomi al raggiungimento del peso normale.

In base ad alcuni studi, la percentuale del livello di apnea notturna scende del 30% anche nei pazienti che riducono solo del 10% il loro peso corporeo. Il 98% dei pazienti obesi che si sottopongono a chirurgia bariatrica smette di usare i dispositivi CPAP. In effetti il calo ponderale e la diminuzione del grasso in eccesso aiuta ad eliminare o perlomeno a ridurre l’ostruzione. 

Nelle persone obese con disturbi del sonno, la CPAP viene consigliata come supporto alla respirazione notturna. Spesso viene richiesto anche in caso di intervento bariatrico, per ridurre le complicanze postoperatorie e accorciare il tempo di degenza. Propedeutico inoltre all’intervento è eseguire l’esame polisonnografico per pazienti obesi sottoposti a chirurgia bariatrica.

Il calo dell’IMC comporta anche una riduzione nell’uso di farmaci per la terapia del diabete mellito di tipo 2 e della sindrome metabolica presenti in comorbidità.

La leptina è un ormone rilasciato dagli adipociti situati nel grasso addominale che segnala al cervello la sensazione di sazietà. Inoltre, agisce sui centri respiratori stimolando la ventilazione in risposta all’ipercapnia periferica nell’apnea ostruttiva del sonno. L’aumento inefficace di leptina viene associato a un peggioramento delle OSAS e della sindrome metabolica.

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L’importanza della polisonnografia negli interventi di chirurgia bariatrica

Dal momento che l’obesità potenzia le apnee ostruttive del sonno, è necessario una diagnosi tempestiva attraverso test polisonnografici come parte della valutazione preoperatoria negli interventi di chirurgia bariatrica.

Le OSAS non trattate rappresentano una comorbidità con un’elevata prevalenza nei pazienti bariatrici e portano a un aumento della mortalità e di problematiche legate alle malattie cardiovascolari. Prima dell’intervento bariatrico è raccomandata la polisonnografia per determinare se è presente apnea ostruttiva del sonno, in modo da gestirne i sintomi. 

È necessario inoltre un follow-up appropriato con un medico esperto in medicina del sonno, per garantire la conformità postoperatoria al trattamento CPAP.

La gestione delle OSAS dopo l’intervento bariatrico può anche aiutare nella perdita di peso postoperatoria a lungo termine.

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