Disturbi del sonno nei bambini: valutazione e trattamento dei disturbi più comuni che influenzano il sonno dei bambini

Il sonno nei bambini e nei neonati

Il sonno è un’opportunità per il corpo di conservare energia, ripristinare i normali processi, favorire la crescita fisica e sostenere lo sviluppo mentale. La conseguenza più riconosciuta di un sonno inadeguato è la sonnolenza diurna. Tuttavia, la sonnolenza nei bambini si manifesta comunemente come irritabilità, problemi comportamentali, difficoltà di apprendimento, incidenti automobilistici negli adolescenti e scarso rendimento scolastico. Distinguere significative interruzioni del sonno dai normali cambiamenti del sonno legati all’età può essere difficile e alla fine può ritardare il trattamento. Il sonno cambia considerevolmente durante i primi anni di vita e va di pari passo con la maturazione e lo sviluppo fisico. I neonati richiedono il maggior tempo di sonno totale e hanno uno schema sonno-veglia frammentato. A partire dai cinque mesi di età, i bambini hanno la capacità di dormire per periodi più lunghi. A sei mesi di età, i bambini possono fare a meno dell’alimentazione notturna, ma esistono variazioni significative.

I bambini che allattano al seno hanno risvegli più frequenti, periodi di sonno più brevi e tempi di sonno totali leggermente più brevi. Con l’avanzare dell’età, i periodi di sonno si allungano gradualmente e il tempo di sonno totale diminuisce.

Di seguito la nostra infografica utile per comprendere le ore di sonno necessarie ad ogni individuo a partire dai neonati fino agli anziani.

Ore di sonno necessarie per neonati, bambini, adulti ed anziani

Principali disturbi del sonno nei bambini

La grande variazione nel comportamento del sonno tra i bambini può essere secondaria a differenze culturali o genetiche; vi sono tuttavia alcune tendenze generali.

L’ apnea ostruttiva del sonno (OSA pediatrico) si verifica nell’1-5% dei bambini. La polisonnografia pediatrica è necessaria per diagnosticare la condizione perché potrebbe non essere rilevata solo attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo. L’ adenotonsillectomia è il trattamento principale per la maggior parte dei bambini con apnea ostruttiva del sonno.

Le parasonnie invece sono molto comuni durante l’infanzia; sonnambulismo, sonnambulismo, risvegli confusionali e terrori del sonno tendono a verificarsi nella prima metà della notte, mentre gli incubi sono più comuni nella seconda metà della notte. Solo il 4% delle parasonnie persisterà oltre l’adolescenza; così, la migliore gestione è la rassicurazione dei genitori e misure di sicurezza adeguate.

L’insonnia comportamentale dell’infanzia è comune ed è caratterizzata da un’incapacità appresa ad addormentarsi e/o rimanere addormentati. La gestione inizia con l’implementazione coerente di buone pratiche di igiene del sonno e, in alcuni casi, può essere appropriato l’uso di specifiche tecniche.

Il disturbo della fase del sonno ritardato è più comune nell’adolescenza, presentandosi come difficoltà ad addormentarsi e svegliarsi in momenti socialmente accettabili. Il trattamento prevede una buona igiene del sonno e un programma sonno-veglia coerente, con melatonina notturna e/o terapia con luce intensa mattutina, se necessario.

La diagnosi della sindrome delle gambe senza riposo nei bambini può essere difficile; la gestione si concentra sull’evitamento del trigger e sul trattamento della carenza di ferro, se presente. 

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Apnea ostruttiva del sonno dei bambini

L’OSA è caratterizzata da un’ ostruzione delle vie aeree superiori, nonostante lo sforzo respiratorio, che interrompe i normali schemi del sonno e la respirazione. L’ OSAS può essere associata a obesità, eccesso di tessuti molli nelle vie aeree superiori, diminuzione delle dimensioni del lume delle vie aeree superiori o insufficienza dei muscoli dilatatori faringei. Tuttavia, nei bambini, l’ostruzione è principalmente dovuta all’ingrossamento delle tonsille e delle adenoidi. 
L’ esordio dell’OSAS pediatrico di solito si verifica tra i due e gli otto anni di età, in coincidenza con il picco di crescita delle tonsille, ma la condizione può manifestarsi a qualsiasi età. La prevalenza dell’OSAS nei bambini è compresa tra l’1% e il 5%. Si verifica allo stesso modo tra maschi e femmine, ma è più comune nelle minoranze etniche.

Il russamento notturno e le apnee visibili sono i sintomi classici dell’OSAS, ma non tutti i russatori sono affetti da OSA. La prevalenza del russamento abituale nei bambini raggiunge il 27%, il che può complicare il riconoscimento dell’OSA. Altri sintomi comuni includono posizioni del sonno insolite (ad es. collo iperesteso, seduti con la bocca aperta), paradossali legati al sonno respirazione, diaforesi o enuresi notturna, mal di testa mattutino ed eccessiva sonnolenza diurna. Tuttavia, i bambini hanno meno probabilità degli adulti di presentare sonnolenza diurna. È più probabile che la sonnolenza nei bambini si manifesti come umore depresso, scarsa concentrazione, ridotta attenzione o problemi comportamentali.

Il peso e l’indice di massa corporea sono generalmente normali nei bambini con OSAS; tuttavia, l’incidenza dell’apnea notturna correlata all’obesità è in costante aumento. I risultati dell’esame obiettivo possono includere tonsille ingrossate, micrognazia e pectus excavatum. Ad ogni modo la classificazione soggettiva delle dimensioni delle tonsille nei bambini non è sempre correlata a risultati oggettivi.

Diagnosi dell’OSAS pediatrico

I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo da soli sono scarsamente correlati ai risultati oggettivi di OSA e i questionari hanno mostrato una sensibilità solo del 78%. Pertanto, i bambini con sospetta OSAS dovrebbero essere sottoposti a polisonnografia pediatrica. Inoltre, l’invio ad un medico specialista del sonno è consigliato per tutti i soggetti con caratteristiche ad alto rischio (ad es., disturbo da deficit di attenzione/iperattività, insufficienza cardiorespiratoria, anomalie craniofacciali, difetti congeniti, sindrome di Down).

L’OSAS non trattata è associata a problemi neurocomportamentali, diminuzione dell’attenzione, regolazione emotiva disturbata, rendimento scolastico ridotto, enuresi notturna, crescita ridotta e, raramente, ipertensione sistemica, ipertensione polmonare e cuore polmonare.

Inoltre un recente studio studio condotto da un gruppo di medici italiani ha dimostrato che i bambini con OSA grave possono essere maggiormente a rischio sviluppare patologie croniche anche in età adulta.  Pertanto  la precoce identificazione di tali disturbi nonché una adeguata terapia sono indispensabili anche per la prevenzione delle complicanze che si possono verificare in età adulta.

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L’ adenotonsillectomia per bambini affetti da OSAS

L’ adenotonsillectomia è il trattamento primario per l’OSAS nei bambini. Dopo l’adenotonsillectomia, la polisonnografia postoperatoria dimostra la risoluzione dell’OSAS in più del 70% dei bambini normopeso, ma in meno della metà dei bambini obesi. Inoltre dopo l’intervento possono verificarsi anche miglioramenti postoperatori nella qualità della vita e del comportamento.

Bambini presi in considerazione per l’adenotonsillectomia sono ad alto rischio di complicanze postoperatorie. I fattori di rischio includono: 

• • • età inferiore a tre anni,
    • OSA grave,
    • obesità,
    • infezione respiratoria in corso,
    • anomalie craniofacciali ,
    • ritardo della crescita,
    • complicanze cardiache dell’OSA
    • disturbi neuromuscolari.

Una volta trattati, tutti i bambini devono essere sottoposti a una valutazione clinica da sei a otto settimane dopo l’intervento e la polisonnografia pediatrica deve essere ripetuta per valutare l’OSAS residua in quelli con obesità, OSAS da moderata a grave al test iniziale o sintomi persistenti. Se richiesto, la polisonnografia deve essere eseguita dopo che la faringe è completamente guarita; di solito non prima di sei settimane dopo l’intervento.

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Parasomnias 

Le parasonnie come il sonnambulismo, il parlare nel sonno (sonniloquio), i risvegli confusionali, i terrori del sonno e gli incubi sono i disturbi del sonno nei bambini più comuni. Si stima che colpisce il 50% dei bambini. Sono definiti come eventi indesiderati che accompagnano il sonno e si verificano tipicamente durante le transizioni sonno-veglia. Sono inoltre caratterizzati da un’attività complessa e di tipo vigile da parte del bambino che sembra intenzionale ma priva di un’interazione significativa con il suo ambiente. Le caratteristiche associate includono confusione, comportamenti automatici, difficoltà di risveglio, amnesia e rapido ritorno al sonno completo dopo l’evento.

La maggior parte delle parasonnie, ed in particolare il sonnambulismo, il parlare nel sonno, i risvegli confusionali e i terrori del sonno, si verificano nella prima metà del periodo di sonno. I bambini in genere non hanno memoria dell’evento. Al contrario, gli incubi si verificano tipicamente nell’ultima metà del periodo di sonno nella fase REM, con i bambini in grado di ricordare l’evento. È importante notare che i sintomi e la tempistica delle convulsioni notturne possono sovrapporsi alle parasonnie.

Fattori di rischio

Gli individui geneticamente predisposti sono suscettibili ai fattori precipitanti, contribuendo allo sviluppo di parasonnie. I fattori precipitanti includono sonno insufficiente e disturbi che causano risvegli parziali dal sonno. L’OSAS è un fattore scatenante comune per le parasonnie. Alcuni studi infatti hanno dimostrato che più della metà dei bambini segnalati per terrore del sonno o sonnambulismo aveva anche l’OSAS. Altri fattori scatenanti possono includere disturbi del movimento periodico degli arti, malattia da reflusso gastroesofageo, risvegli forzati e alcuni farmaci. 

Le parasonnie spesso si risolvono spontaneamente entro l’adolescenza; tuttavia, il 4% delle persone avrà eventi ricorrenti. Il trattamento di questo disturbo del sonno nei bambini è incentrato, sulla riduzione dei fattori precipitanti e sull’aumento dei tempi di sonno totali.

Quando è opportuno, i genitori dovrebbero essere informati sulle misure di sicurezza (ad es. chiudere a chiave porte e finestre, utilizzare allarmi di movimento, liberare il pavimento dai giocattoli, posizionare il materasso sul pavimento). I bambini che mostrano comportamenti atipici, dannosi o violenti o che non rispondono ai trattamenti conservativi dovrebbero essere indirizzati a centri specifici per disturbi del sonno nei bambini per un’ulteriore valutazione.

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Insonnia comportamentale dell’infanzia

L’insonnia comportamentale dell’infanzia è caratterizzata da un’incapacità appresa ad addormentarsi e/o a dormire; la prevalenza stimata di questo disturbo del sonno nei bambini è compresa tra il 10% e il 30%. La condizione è suddivisa nel tipo di associazione sonno-inizio e nel tipo di impostazione del limite. Il tipo di associazione sonno-inizio è caratterizzato dall’incapacità o riluttanza del bambino ad addormentarsi o tornare a dormire in assenza di condizioni specifiche, come un genitore che culla il bambino per farlo addormentare. Il tipo di impostazione dei limiti si verifica quando i genitori non riescono a stabilire limiti appropriati, come quando i genitori permettono al bambino di dormire nel loro letto quando il bambino si rifiuta di dormire.

La maggior parte dei bambini con insonnia comportamentale dell’infanzia ha caratteristiche di entrambi i tipi. La prevenzione è il miglior trattamento per questo disturbo del sonno.

Trattamenti e corretta igiene del sonno

I medici dovrebbero educare i genitori su schemi di sonno normali, buona igiene del sonno, aspettative realistiche, definizione di limiti e piani di sonno. Questi piani dovrebbero concentrarsi su poppate regolari e coerenti, tempi di pisolino, routine prima di coricarsi e tempi di sonno-veglia. È più probabile che i bambini diventino auto-succhiatori (si addormentano da soli) quando vengono sistemati costantemente nella culla da svegli rispetto a quelli già addormentati. 

Creare una routine regolare stabilirà delle aspettative e alla fine il bambino imparerà ad addormentarsi da solo. Le tecniche di estinzione (mettere il bambino a letto e ignorarlo fino al mattino o per un determinato periodo) sono efficaci nel trattamento di questo disturbo. Esistono varie tecniche di addormentamento e nessun metodo è migliore degli altri. I farmaci per dormire o sedativi sono inefficaci per il trattamento di questo disturbo.

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Disturbo della fase del sonno ritardato

L’orologio circadiano principale, situato all’interno del nucleo soprachiasmatico, controlla i tempi del sonno e cicli circa ogni 24 ore nella maggior parte degli individui. La discrepanza tra l’orologio interno e il mondo esterno richiede un continuo “reset” da parte di segnali temporali, come luce, melatonina, attività fisica, temperatura corporea e pasti. La luce è il più potente di questi trascinatori. Tempi inappropriati di esposizione alla luce possono alterare il ritmo circadiano. Ad esempio, l’esposizione alla luce prima di coricarsi può sopprimere la melatonina e, in definitiva, ritardare l’inizio del sonno.

Nei bambini con disturbo della fase del sonno ritardata, i tempi sonno-veglia abituali sono ritardati di almeno due ore rispetto ai tempi socialmente accettabili. Il disturbo è più comune durante l’adolescenza quando si pensa che il ritmo circadiano si allunghi e il bambino diventa più socievole. La prevalenza negli adolescenti va dal 7% al 16%.

Il disturbo viene diagnosticato utilizzando l’anamnesi del paziente e la documentazione dei tempi di sonno e veglia su un diario del sonno o un registro. Le preoccupazioni dei genitori di solito si concentrano sull’eccessivo orario a si va a letto (2:00 o più tardi), sul dormire fino a tardi, sulle difficoltà di risveglio e sul ritardo scolastico. Tuttavia, i frequenti risvegli notturni sono insoliti e l’architettura del sonno è generalmente normale.

Trattamento

Il trattamento si concentra sull’allineamento del ritmo circadiano con i tempi sonno-veglia desiderati. Come in tutti i disturbi del sonno, mantenere un regolare ciclo sonno-veglia e praticare una buona igiene del sonno sono alla base del trattamento. È importante evitare le luci intense prima di coricarsi. Può essere utile rimuovere dalla camera da letto tutti i dispositivi che emettono luce (ad es. elettronica, supporti portatili, tablet, telefoni cellulari). Anche la terapia con luce intensa utilizzata per le prime due ore dopo il risveglio può essere benefica e far avanzare il ritmo circadiano. Vi sono prove evidenti che l’integrazione di melatonina (da 0,3 a 5 mg somministrata da 1,5 a 6,5 ​​ore prima dell’ora desiderata di coricarsi) sia un trattamento efficace per il disturbo della fase del sonno ritardato, sebbene la dose o la tempistica esatte non siano state ben stabilite.

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Sindrome delle gambe agitate

Il tasso di sindrome delle gambe senza riposo nei bambini non è chiaro, ma studi limitati suggeriscono una prevalenza del 2%. La condizione è caratterizzata da una sensazione sgradevole alle gambe, con la voglia di muovere le gambe a partire dalla sera. Il riposo peggiora i sintomi e il movimento fornisce un po’ di sollievo. Altri sintomi includono difficoltà ad addormentarsi, resistenza prima di coricarsi, “dolori della crescita” e sintomi simili a quelli del disturbo da deficit di attenzione/iperattività. La condizione nei bambini è associata a comportamento e umore negativi e diminuzione della cognizione e dell’attenzione, ed è più comune nei bambini con disturbo da deficit di attenzione/iperattività.

Si ritiene che la disfunzione della dopamina, la genetica e la carenza di ferro svolgano un ruolo nella patogenesi della sindrome delle gambe senza riposo. Inoltre, i sintomi possono essere esacerbati da un’attività fisica eccessiva o inadeguata o dall’uso di caffeina, nicotina, antistaminici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o antidepressivi triciclici. 

Diagnosi della sindrome delle gambe senza riposo nei bambini 

La diagnosi di questo disturbo nei bambini può essere difficile perché potrebbero non essere in grado di descrivere i sintomi principali. Una diagnosi può essere fatta se la storia è coerente con la condizione e sono presenti almeno due delle seguenti condizioni: un disturbo del sonno, un parente di primo grado ha la condizione o cinque o più movimenti periodici degli arti per ora di sonno durante la polisonnografia neurologica.

Una volta diagnosticata la sindrome delle gambe senza riposo, il trattamento conservativo include evitare i fattori esacerbanti. Poiché la carenza di ferro è comune nei bambini, è ragionevole misurare il livello di ferritina. La sostituzione del ferro dovrebbe essere iniziata se i livelli di ferritina sono inferiori a 50 mcg per L e dovrebbero essere ricontrollati dopo tre mesi. Non ci sono farmaci approvati per il trattamento di questo disturbo del sonno nei bambini. I pazienti con sintomi che non rispondono ai trattamenti conservativi devono essere indirizzati per un’ulteriore valutazione ad un centro specifico per disturbi del sonno nei bambini.

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Fonti e riferimenti 

International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding.  American Academy of Sleep Medicine.  Manual. 2nd ed. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, et al.; 2012;130(3):e714-e755. [PubMed]
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Twenty-year follow-up of children with obstructive sleep apnea. Luana Nosetti, Marco Zaffanello, Eliot S Katz, Madet al. J Clin Sleep Med. 2022 Feb 16. doi: 10.5664/jcsm.9922. [PubMed]

Sonnocare è un centro di Medicina del Sonno specializzato per la cura dei disturbi del sonno. Il centro svolge attività ed esami per la diagnosi e la definizione dell’iter terapeutico delle principali patologie del sonno. Se ha bisogno di prenotare un esame scrivici o chiama direttamente la nostra segreteria al numero +39 081 3779573.